Zał. Nr 3

Protokół kontroli materiałów

W dniu .............................( data i ew. godzina), działający na podstawie .............

.................(podać podstawę działania) kontrolujący ....................................... (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) dokonał kontroli zabezpieczenia/zapasów niżej wymienionych składników majątkowych* w obecności materialnie odpowiedzialnego........................................................................................(imię i nazwisko materialnie odpowiedzialnego).

Podczas kontroli obecni byli:

1) ...........................................................(imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe)

2) .......................................................................................................................

1. Kontrolą wyrywkową objęto ..................................................(wymienić rodzaj składników majątkowych) znajdujące się w .............................................................. (podać magazyn, skład) według stanu na dzień: ........................................................ i stwierdzono, jak niżej:

Lp.	Nazwa składnika rzeczowego	Ilość według ewidencji	Wartość ujawniona
			nadwyżka	niedobór

Stwierdzone na gruncie ilości wymienionych w poz. od .................. do................ ustalono na podstawie.....................................( podać sposób dokonywania pomiarów)

2. Zabezpieczenie składników majątkowych ( opisać stan zabezpieczenia):

..................................................................................................................................................................................................................................................................

Materialnie odpowiedzialny złożył/nie złożył* oświadczenie o odpowiedzialności materialnej.

............................................ (miejscowość), dnia ...................................

Oświadczenie materialne odpowiedzialnego: Oświadczam, że kontroli dokonano w mojej obecności i z tego tytułu nie wnoszę/wnoszę zastrzeżenia, które na piśmie przedkładam*

.................................................................(podpis materialnie odpowiedzialnego)

Podpis osoby kontrolującej: ................................................................

Podpisy osób obecnych przy kontroli: 1. .............................................

2. .............................................

_____________________

* niepotrzebne skreślić