Z kontroli
................................(
rodzaj kontroli) ................ (znak),
przeprowadzonej w ............................................ (nazwa komórki kontrolowanej) w zakresie
.................
................................................ ( temat kontroli)za okres od .................... do .................. Kontrolę
przeprowadzili ............................................................ (imiona, nazwiska i stanowiska służbowe kontrolujących) na podstawie upoważnienia* nr
........................ z dnia ................... . Czynności kontrolne przeprowadzono w dniach od ..............
do ....................... z
przerwami od ...................... do ..................... .
Za okres objęty kontrolą
kierownikiem komórki kontrolowanej był/li: ................
....................................................
( imiona i nazwiska
kierowników oraz okres, w którym pełnili
tę funkcję)
Ustalenia kontroli:
Protokół niniejszy zawierający ....... stron sporządzono w ....... jednobrzmiących egzemplarzach, z przeznaczeniem dla: ................................ . W dniu ...................
jeden egzemplarz został wręczony
kierownikowi komórki kontrolowanej/ upoważnionej osobie** do podpisania, który
został pouczony o przysługującym mu prawie wniesienia umotywowanych zastrzeżeń.
Do protokołu przeznaczonego dla
zarządzającego kontrolę włączono dokumentację stanowiącą załączniki
ponumerowane od ................. do .............. .
..........................,
dnia ......................
Protokół podpisuję bez zastrzeżeń/
protokół podpisuję i składam pisemne zastrzeżenie do ustaleń w nim zawartych/
odmawiam podpisania protokołu i składam pisemne uzasadnienie**
Podpis
kierownika komórki kontrolowanej: ............................
Podpis kontrolującego: ............................
___________________________
* upoważnienie podlega załączeniu do protokołu
**
niepotrzebne skreślić