Załącznik Nr 6

 

Protokół z kontroli

 

Z kontroli ................................( rodzaj kontroli) ................ (znak), przeprowadzonej w ............................................ (nazwa komórki kontrolowanej) w zakresie .................

................................................ ( temat kontroli)za okres od .................... do .................. Kontrolę przeprowadzili ............................................................ (imiona, nazwiska i stanowiska służbowe kontrolujących) na podstawie upoważnienia* nr ........................ z dnia ................... . Czynności kontrolne przeprowadzono w dniach od ..............

do ....................... z przerwami od ...................... do ..................... .

Za okres objęty kontrolą kierownikiem komórki kontrolowanej był/li: ................

.................................................... ( imiona i nazwiska kierowników  oraz okres, w którym pełnili tę funkcję)

Ustalenia kontroli:

Protokół niniejszy zawierający ....... stron sporządzono w  ....... jednobrzmiących egzemplarzach, z przeznaczeniem dla: ................................ . W dniu ...................

jeden egzemplarz został wręczony kierownikowi komórki kontrolowanej/ upoważnionej osobie** do podpisania, który został pouczony o przysługującym mu prawie wniesienia umotywowanych zastrzeżeń.

Do protokołu przeznaczonego dla zarządzającego kontrolę włączono dokumentację stanowiącą załączniki ponumerowane od ................. do .............. .

 

                                                                  .........................., dnia ......................

 

Protokół podpisuję bez zastrzeżeń/ protokół podpisuję i składam pisemne zastrzeżenie do ustaleń w nim zawartych/ odmawiam podpisania protokołu i składam pisemne uzasadnienie**

                            Podpis kierownika komórki kontrolowanej: ............................

                                                          Podpis kontrolującego: ............................

___________________________

*   upoważnienie podlega załączeniu do protokołu

** niepotrzebne skreślić