W dniu .................... (data i ew. godzina) działając
na podstawie upoważnienia nr ......... z dnia ...................... do
przeprowadzenia kontroli ............. (rodzaj kontroli ) znak ........
Kontrolujący
................................................... ( imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe )
dokonał w obecności
...................................................... ( imię, nazwisko, stanowisko służbowe): 1.
............................ 2. ........................... (imiona, nazwiska, stanowiska służbowe
pracowników, status innej osoby) zebrał i załączył do protokołu następujące dowody:
1)
...................................................................................................
(opis dowodu: rodzaj, numery
dowodu zewnętrzne i archiwalne, data sporządzenia, ważniejsze dane, cechy itp.
),
2)
...................................................................................................................................
Niniejszy protokół został
sporządzony w ............... jednobrzmiących egzemplarzach, z przeznaczeniem
dla kontrolującego i ........................................., ( wskazać adresatów).
...............................,
dnia ........................
Podpis
kontrolującego: ...........................
Protokół podpisuję bez uwag/
protokół podpisuję i wnoszę na piśmie uwagi*.
........................... ( podpis odpowiedzialnego za dany odcinek
pracy)
Popisy osób obecnych przy zebraniu
dowodów: 1. ........................, 2. ........................
_____________________
*
niepotrzebne skreślić