W dniu................................, działający na podstawie............................................. kontrolujący................................................................................. dokonał kontroli kasy w obecności kasjera.........................................................................................
Podczas kontroli kasy obecni byli:
1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
Kontroli poddano środki pieniężne w kasie,
znajdujące się w kasie: druki ścisłego zarachowania, papiery wartościowe oraz
stan zabezpieczenia kasy.
W
wyniku przeprowadzonej kontroli ustalono, co następuje:
1. Środki pieniężne:
a) rzeczywisty stan środków
pieniężnych w kasie ...................., ........zł
b) stan środków pieniężnych
według raportu
kasowego nr
.......... z dnia ...........................: .......................,
.........zł
c) stwierdzono różnicę – niedobór/nadwyżkę*: ........................, ........zł,
fakt stwierdzenia różnicy odnotowano w raporcie kasowym.
2. Pogotowie kasowe, ustalone przez .................................................... pismem z dnia ...............................wynosi .........................., ..........zł. Stwierdzono/nie stwierdzono* przekroczenie pogotowia kasowego.
3. Papiery wartościowe: ........................................................................................................................
4. Druki ścisłego zarachowania: ........................................................................................................................
5. Zabezpieczenie gotówki i innych walorów w kasie: ........................................................................................................................
6. Kasjer złożył/nie złożył* oświadczenia o odpowiedzialności materialnej.
............................................., data ..................................................
Oświadczenie kasjera: Oświadczam, że kontroli kasy dokonano w mojej obecności i z tego tytułu nie wnoszę/ wnoszę* zastrzeżenia, które na piśmie przedkładam.
......................................................... (podpis kasjera).
Podpis osoby kontrolującej: .........................................................
Podpis osób obecnych przy kontroli: 1. ..........................
2. ...........................
________________
*
niepotrzebne skreślić