1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................

Załącznik Nr 2

do Uchwały Rady Gminy w Inowrocławiu

Nr III /25 /2002 .. z dnia 13 grudnia 2002

na

2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania: Wójt Gminy Inowrocław właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Wójt Gminy .Inowrocław

Adres 88-100 Inowrocław, ul. Królowej Jadwigi 43

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę)

 1. właściciel  2. współwłaściciel

5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

6. Imię ojca, imię matki

7. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Numer domu / Numer lokalu

14. Miejscowość

15. Kod pocztowy

16. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

 1. informacja na dany rok  2. korekta informacji na dany rok

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

18.

............................................................................ m²

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

19.

............................................................................ ha

3. pozostałe grunty

20.

............................................................................ m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

21.

............................................................................ m²

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

22.

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

23.

.............................................................................. m²

................................................................................................. m²

................................................................................................. m²

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

24.

............................................................................. m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

25.

............................................................................ m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

5. pozostałych ogółem

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

26.

............................................................................ m²

............................................................................................... m²

............................................................................................... m²

D.3 BUDOWLE

1. budowle

(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

27.

.........................................................................,.......

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH I PODMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

28. Imię

29. Nazwisko

30. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

31. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

32. Uwagi organu podatkowego

33. Identyfikator przyjmującego formularz

34. Podpis przyjmującego formularz